Ne postoje pouzdani podaci o tome koliko osoba oboleva od visinske bolesti, zato što veliki broj ljudi koji boravi na ekstremnim visinama potiče iz zemalja u kojima ne postoji razvijena medicinska služba, pa se uglavnom u brojnim studijama koriste samo podaci iz visoko razvijenih zemalja na zapadu. Simptomi akutne visinske bolesti su često zajednički sa simptomima drugih poremećaja izazvanih visinom, što može otežati postavljanje dijagnoze i epidemiološko praćenje ove bolesti.
U Himalajima često boravi velika grupa hodočasnika iz siromašnijih delova Nepala i Indije koji su zbog nedovoljne zdravstvene prosvećenosti, često žrtve akutne visinske bolesti i njenih komplikacija (edema mozga i pluća). Studije o visinskoj bolesti pokazuju da je njena pojava znatno češća na velikim visinama (iznad 3500 metara), mada postoje dokumentovani slučajevi akutnog visinskog edema mozga i na visinama do 2100 metara. Prevalenca akutne visinske bolesti procenjuje se izmedju 43% i 63% u Himalajima, izmedju 9% i 69% u Alpima.
Ljudi koji dugotrajno ili stalno žive na velikim nadmorskim visinama retko oboljevaju od akutne visinske bolesti. Postoje i neka istraživanja koja pojavu akutne visinske bolesti objašnjavaju genetičkim promenama koji se mogu videti kod stanovnika koji žive na velikim visinama, medju kojima ima pojedinaca koji ne poseduju otpornost na akutni visinski edem mozga, i u skladu sa prirodnom selekcijom, često završavaju svoj život.
Kada su u pitanju deca nedostaju kvalitetne studije jer su deca vrlo retko prisutna na ovim velikim visinama. Obično je boravak dece na visini bezbedan, ali se njihova tela teško prilagodjavaju na nizak nivo kiseonika pa češće oboljevaju od visinske bolesti. Velika opasnost kod dece postoji zbog njihove nemogućnosti da prepoznaju simptome visinske bolesti, tako da roditelji moraju pažljivo da prate eventualnu pojavu simptoma visinske bolesti kod dece.
Definisanje pojma Visinska bolest
Visinska bolest je naziv za simptome koji se javljaju pri boravku na velikoj nadmorskoj visini. Obično se javlja iznad 2500 m, često pri brzom usponu koji ne dozvoljava telu da se prilagodi. U većini slučajeva radi se o blagom poremećaju koji uključuje glavobolju, gubitak apetita i mučninu i ne zahteva intervenciju lekara. Zbog učestalosti blagog poremećaja mnogi smatraju kako je glavobolja na visini ˝normalna˝. Retko napreduje u teži oblik, moždani i plućni edem, koji može biti smrtonosan, posebno ako se ne prepozna. Najbolji način sprečavanja visinske bolesti jeste spor uspon pri čemu se ostavlja dovoljno vremena za aklimatizaciju. Lečenje visinske bolesti podrazumeva prestanak daljeg uspona i silazak, naročito ako simptomi ne prolaze ili se pogoršavaju. Kiseonik i lekovi služe kao pomoć pri silasku.
Engleski nazivi i akronimi:
Altitude sickness; altitude illness
AMS: Acute Mountain Sickness
HAPE: High Altitude Pulmonay Edema
HACE: High Altitude Cerebral Edema
Definicija visine i fiziološke promene
Nadmorska visina se može podeliti u nekoliko kategorija:
- srednje visoka nadmorska visina (1500 – 2500 m): primetne su fiziološke promene. Zasićenje arterijske krvi kiseonikom je veće od 90%. Visinska bolest je moguća, ali retko.
- visoka nadmorska visina (2500 – 3500 m): visinska bolest je česta kod brzog uspona.
- vrlo visoka nadmorska visina (3500 – 6000 m): visinska bolest vrlo česta. Zasićenje arterijske krvi kiseonikom je manje od 90%. Primetan manjak kiseonika u krvi (hipoksemija) tokom napora.
- ekstremna visina (iznad 6000 m): primetan manjak kiseonika u krvi tokom mirovanja. Pogoršavanje visinske bolesti usprkos aklimatizaciji. Duže preživljavanje teško je moguće.
Promene na visini
Normalne promene na visini
Svaka osoba koja se nađe na povišenoj nadmorskoj visini doživeće određene promene koje su posledica normalnog prilagodjavanja na visinu:
- ubrzano disanje (hiperventilacija)
- kratak dah tokom fizičkog napora
- učestano mokrenje
- promena učestanosti disanja tokom noći
- često buđenje tokom noći
- čudni snovi, noćne more
Činioci rizika
Na razvoj visinske bolesti utiče brzina uspona, nadmorska visina, visina na kojoj planinar spava te individualna osetljivost. Dobra telesna kondicija ne deluje zaštitno, a pojačani telesni napor na visini povećava mogućnost obolevanja. Ovde je važno napomenuti da dobra telesna kondicija može da bude prednost samo ako se koristi umereno u skladu sa visinom nako joj se nalazite. Nagle promene ritma i srčane frkvencije dovode do velike potrošnje energije što predstavlja dobar preduslov za pojavu visinske bolesti. Za svaku visinu postoji drugačiji način disanja i kretanja, koji je usko je povezan sa održavanjem uravnotežene srčane frekvencije. Genetski činioci takođe su odgovorni za visinsku bolest. Većina prethodno postojećih bolesti kao što su hronična opstruktivna bolest pluća ili dijabetes same po sebi ne povećavaju rizik.
Predviđanje visinske bolesti
Lekari ne mogu predvideti kod koje osobe će se razviti visinska bolest. Prethodna iskustva osobe s boravkom na visini dobar su vodič, ali postoje izuzeci. Bilo kakvi testovi na morskoj visini su korisni u ovu svrhu. Neka istraživanja su pokazala da postoji veza izmedju BMI (telesni indeks masti) i visinske bolesti. Što je procenat masti niži proces aklimatizacije je lakši.
Takodje važnu ulogu igra i aerobna izdržljivost koja se ogleda u kapacitetu našeg tela da absorbuje štvo više kiseonika u jedinici vremena (VO2max). Tokom uspona na velike visine važno je pratiti simptome kako bi se na vreme reagovalo jer svaki čovek je priča za sebe.
Smrtnost
Smrtnost od visinske bolesti uopšteno je niska. Smrtni slučajevi planinara u Nepalu događaju se u 0.014% slučajeva, a od toga 0.0036% uzrokovano je visinskom bolešću. Kod Britanaca koji su se pokušali popeti iznad 7000 m visinska bolest je uzrokovala smrt u 17% slučajeva.
Osnovni oblici visinske bolesti
- Akutna visinska bolest
- Hronična visinska bolest
- Visinski edem mozga
- Visinski edem pluća
Akutna visinska bolest
Gde?
Najčešće se javlja u masivima Himalaja, Anda i Kordiljera te u švajcarskim i francuskim Alpima. Takodje i na ostalim planinama iznad 3500mnv.
Simptomi?
Uključuje niz simptoma kojima je prethodio dolazak na visinu: glavobolja, gubitak apetita, mučnina ili povraćanje, slabost, umor, vrtoglavica i problemi sa spavanjem. Ovo su opšti simptomi koji mogu biti prouzrokovani i drugim stanjima, posebno kod osoba koje se tvrdoglavo pridržavaju plana. Simptomi se obično javljaju 6-12 sati nakon dolaska na novu nadmorsku visinu (mogu se javiti i ranije), a nestaju nakon 1-3 dana ako nema daljeg penjanja. Retko se javlja ispod 2500 m. Može se javiti otečenost udova. Ne postoje fizički znaci posebni za akutnu visinsku bolest, a prisutnost neuroloških simptoma ukazuje na mogućnost postojanja otekline mozga ili drugih poremećaja.
Razvoj poremećaja?
Uzrok akutne visinske bolesti je nejasan. Simptomi mogu biti rezultat oticanja mozga zbog širenja krvnih sudova (vazodilatacija) usled nedostatka kiseonika. Smatra se kako slični mehanizmi uzrokuju moždani edem koji može predstavljati teži oblik akutne visinske bolesti. Razlike u osetljivosti pojedinaca na visinsku bolest su impresivne i još nisu precizno objašnjene.
Lečenje?
Odmaranje na istoj nadmorskoj visini često omogućava prolazak simptoma pa se većina pacijenata oporavlja bez lečenja za 24 – 48 h. Lekovi protiv bolova i povraćanja (analgetici, antiemetici) mogu ublažiti glavobolju i mučninu kod blage akutne visinske bolesti. Acetazolamid je delotvoran za ublažavanje poremećaja, iako se najdelotvornija doza još ne zna, obično se uzima 250 mg svakih osam sati. Deksametazon (prva doza 8 mg pa 4 mg svakih 6 sati) se takođe može koristiti za ublažavanje simptoma. Najvažnije u lečenju akutne visinske bolesti jeste sprečiti dalji uspon, a zatim obavezan silazak ako se simptomi pogoršavaju ili ne prolaze nakon 24 sata. Hitno spuštanje je potrebno kod znakova edema pluća ili mozga.
Hronična visinska bolest
Od strane peruanskog naučnika Karlosa Monhe 1829. godine, prvi put je opisan hroničan oblik visinske bolesti (koja se po njemu i danas naziva Monheova bolest). Hronična visinska bolest se retko javlja, uglavnom kod starosedelaca koji žive na visinama od 3500 do 4000 metara nadmorske visine.
Ovaj oblik visinske bolesti karakteriše: pad fizičkih i mentalnih sposobnosti, promene u plućima i promene u centralnom nervnom sistemu. Zbog rasta hipoksije (i snižene zasićenosti arterijske krvi kiseonikom) nastaje porast pritiska u plućnoj cirkulaciji i pojave edema pluća, što izaziva opterećenje i uvećanje veličine desne polovine srca i jetre.
Grudni koš dobija “bačvast” oblik, često praćen i zadebljanjem prstiju sa znacima cijanoze. Bolesnici sa hroničnom visinskom bolešću često se žale na kašalj, iskašljavanje krvi, dispneju, bol u desnom hipohondrijumu ili krvarenje iz organa za varenje. Važan dijagnostički znak hronične visinke bolesti je gotovo potpuno nestajanje simptoma nakon spuštanja na nisku nadmorsku visinu. U lečenju izraženih manifestacija hronične visinske bolesti primenjuju se iste mere lečenja i lekovi, kao i kod akutne visinske bolesti.
Visinski edem mozga
Edem (oteklina, skupljanje tečnosti u mozgu) mozga obično dolazi posle akutne visinske bolesti; može biti uzrok kome i smrti. Priličan broj ljudi, koji sa nivoa mora otputuju direktno na visinu od preko 2.500 m, žali se na simptome koji variraju od glavobolje do gubitka apetita i mučnine. Zašto? Dok količina raspoloživog kiseonika opada, telo odgovara povećanjem protoka krvi prema mozgu, ali time može da započne preterano kompenzovanje, tako da tečnost počne da curi iz krvnih sudova direktno u mozak, izazivajući time njegovo oticanje. Rezultat je Akutna visinska bolest. Slučajevi mogu varirati u spektru od blagog do životno
ugrožavajućeg ozbiljnog oticanja koje nosi naziv Visinski edem mozga. Nije iznenađujuće to da je oticanje sve opasnije sa povećanjem dostignute visine. U ozbiljnim slučajevima mozak biva zgnječen uz kičmenu moždinu što rezultira smrću. Način da se izbegne oboljenje je da se uspon vrši postepeno, otprilike 600 m/dan nakon 2.500 m, što vašem telu daje dovoljno vremena da se na adekvatan način aklimatizuje.
Simptomi?
Prvi simptomi su određeni mentalni poremećaji i promena ponašanja koje pacijent i okolina obično ignorišu. Pojavljuju se iznad 3.000 m. Glavobolja, mučnina i povraćanje, halucinacije, dezorijentacija i zbunjenost se često viđaju; grčeviti napadi su ređi.
Klinički znakovi su:
- Ataksija ili gubitak ravnoteže ili mišićne koordinacije
- Oslabljeno mentalno funkcionisanje
- Jaka glavobolja
- Mučnina i povraćanje
- Halucinacije ili simptomi oštećenog govora nalik šlogu.
- Krvarenja u mrežnici oka
- Mogu se pojaviti i drugi neurološki poremećaji, ali u odsutnosti dodatnih znakova i simptoma edema mozga potrebno je uzeti u obzir druge dijagnoze
Teška bolest zbog visinskog edema mozga može se razviti za nekoliko sati, ako se prvi simptomi ne prepoznaju ili zanemare. Edem mozga može se javiti zajedno s edemom pluća.
Učestalost?
Kao i akutna visinska bolest, učestalost edema mozga zavisi od brzine uspona i nadmorske visine, a javlja se kod manje od 0.001% osoba na visini od 2500 m te 1% na 4000-5000 m.
Lečenje?
Potreban je hitan silazak ili evakuacija jer odlaganje može biti fatalno. Deksametazon (prva doza 8 mg pa posle toga 4 mg svakih 6 sati) obično ublažava simptome i olakšava evakuaciju. Kiseonik takođe olakšava evakuaciju. Hiperbarične komore olakšavaju simptome i samostalan silazak. I nakon spuštanja potrebno je nastaviti lečenje jer oporavak može biti spor.
Visinski edem pluća
Visinski edem pluća javlja se obično 2-3 dana nakon dolaska na određenu nadmorsku visinu.
Grupe planinara su s vremena na vreme pogođene misterioznom bolešću koja nalikuje gripu, kada su u blizini najviše tačke svog uspona, a podjednako misteriozno, stanje im se poboljša čim počnu da se spuštaju. Ono što ih pogađa nije grip, već Visinski edem pluća, odnosno nakupljanje tečnosti u plućima, koje može da dovede do osećanja intenzivnog umora. Dok telo pokušava da izvuče što više kiseonika iz vazduha, edem pluća može nastati zbog izuzetno povećanog protoka krvi kroz pluća. Srce povećava tok povećavanjem pritiska, izazivajući curenje iz krvnih sudova u alveole. Obično mu je potrebno nekoliko dana da se razvije, a stanje se obično pogoršava sa preopterećenjem.
U teškim slučajevima, može se čuti mrmorenje tečnosti u plućima, dok žrtva izbacuje krvavi ispljuvak. Ovo je ozbiljno stanje koje može dovesti do smrti za samo nekoliko časova. Visinski edem pluća se najbolje izbegava postepenim usponom. Lečenje se sastoji u momentalnom silasku. Telo takođe reaguje na niže nivoe kiseonika puštajući više crvenih krvnih zrnaca u cirkulaciju. Do izvesne mere, to je dobra stvar. Međutim, ako to ode predaleko, krv postaje gusta i sklona zgrušavanju. Trombovi koji se otkače plutaju naokolo i mogu da izazovu šlogove, infarkte i pulmonalne embolije. Jedino lečenje za gustu krv je da bude puštena. Pošto su ovakvom stanju potrebne nedelje da se razvije, to je retko slučaj, osim na Himalajskim vrhovima.
Simptomi?
Poremećaj uključuje otežano disanje pri naporu koje se pogoršava i postaje otežano i pri mirovanju, suv kašalj, slabost, lako zamaranje i nepodnošenje napora. Kako se bolest pogoršava disanje je sve teže, edem pluća postaje očigledan pa je moguć razvoj kome i smrti. Rani klinički znakovi su ubrzan rad srca (tahikardija), ubrzano disanje (tahipneja), blaga temperatura, i oteklina. Pacijenti imaju nižu zasićenost arterijske krvi kiseonikom nego osobe bez visinske bolesti. Simptomi visinskog edema pluća se retko pojavljuju ispod 2.500 m.
Klinički znakovi su:
- Izuzetno teško disanje i nesposobnost da se dođe do daha
- Veoma ubrzan puls i učestalost disanja (preko trideset udaha u minutu)
- Izuzetna iscrpljenost i teškoće pri bilo kakvom naporu
- Kašljanje koje može dovesti do zvukova žuborenja, dok se pluća pune tečnošću.
- Groznica i plava boja, naročito na usnama i ispod noktiju.
Smrt može ubrzo nastupiti. Jedino lečenje je momentalni silazak.
Učestalost?
Retko se javlja ispod 2500 m. Učestalost je 0.0001% na 2500m, a raste na 2% pri 4000 m.
Rizični činioci?
Brz uspon, veći telesni napor tokom ili odmah nakon uspona, muški pol, mlađe osobe, sklonost pojedinaca.
Lečenje?
Silazak sa visine je glavni princip lečenja. Spuštanje od svega nekoliko stotina metara može poboljšati stanje pacijenta. Kiseonik treba dati ako je dostupan. Nifedipin je delotvoran u lečenju i sprečavanju plućnog edema kod podložnih osoba (prva doza 10 mg, kasnije 20 mg svakih 12 sati). Prenosna hiperbarična komora omogućuje simulaciju spuštanja. Sastoji se od torbe nepropusne za vazduh koja se puni manualnom pumpom (Gamow vreća). Potrebno je stalno pumpanje. Komora može uzrokovati klaustrofobiju, a ležanje može otežati disanje. Uprkos ovim problemima komora je vrlo popularna i nose je mnoge veće ekspedicije.
Procedure kod različitih oblika visinske bolesti:
- Blaga akutna visinska bolest: odmaranje, spuštanje, Aspirin, paracetamol, ibuprofen, lekovi protiv povraćanja, acetazolamid, ginkgo biloba.
- Teška akutna visinska bolest: spuštanje, evakuacija, kiseonik, deksametazon, hiperbarična komora za olakšavanje spuštanja (Gamow vreća)
- Visinski plućni edem: spuštanje, evakuacija, kiseonik, nifedipin, hiperbarična komora za olakšavanje spuštanja
- Visinska bolest nepoznatog tipa: spuštanje, evakuacija, kiseonik, nifedipin, komora za spuštanje
Ostali problemi boravka na velikoj visini:
Periodično disanje
Mnogi penjači koji su bili na preko 4000m su imali prilike da u šatoru slušaju svoje cimere kako neprestano čas prestanu da dišu, pa dahću, teško dišu, a zatim ponovo prestanu da dišu. To se zove periodično disanje i izaziva ga blokada sistema koji reguliše disanje. Spavač reaguje na nagomilani ugljen dioksid hiperventilacijom. To vodi ka respiratornoj alkalozi, dok disajni centar reaguje blokiranjem disanja. Nivoi CO² se mogu povećati, pa se ciklus ponavlja. To je relativno benigno stanje i dobro reaguje na malu dozu Diamoxa, koji se uzima pred spavanje.
Visinski kašalj
Uobičajena žalba penjača na velikim visnama je konstantan suvi kašalj (kašalj velikih visina), koji može biti toliko jak da izazove lomljenje rebara. Ovo stanje je posledica isušivanja bronhija izazvanog udisanjem hladnog i suvog vazduha. Najbolja profilaksa je da se izbegava preopterećenje, čime se učestalost disanja smanjuje, da bi bronhijalna mukoza ostala vlažna.
Preporuke za aklimatizaciju
Atmosferski pritisak predstavlja meru količine molekula kiseonika koji su na raspolaganju za određenu zapreminu, recimo udah. Iako je procenat kiseonika u vazduhu na različitim visinama identičan, atmosferski pritisak na većim visinama podrazumeva da je za svaki udah na raspolaganju manje molekula kiseonika. Učestalost otkucaja srca, disanje i proizvodnja crvenih krvnih zrnaca, koji nose kiseonik kroz telo, povećavaju se dok se telo aklimatizuje na velike visine, omogućavajući da se više kiseonika “zahvati” sa svakim udahom. Zbog toga je neophodna aklimatizacija na visinama iznad 3000m.
- iznad 3000m visinu na kojoj se spava povećavati samo 300-600m na dan
- iznad 3000m je potreban odmor od jednog dana za svakih 1000m daljnje visine
- provedite barem jednu noć ispod 3000m pre nego što nastavite uspon
- brzina aklimatizacije razlikuje se od osobe do osobe
- ako je moguće, treba izbegavati letove ili vožnju direktno na velike nadmorske visine
- ako se na visoku nadmorsku visinu dolazi direktno avionom ili autom potrebno je prvi dan izbegavati telesne napore i dalji uspon
- ˝penji se visoko, spavaj nisko˝
- ako simptomi ne prolaze odloži dalji uspon
- ako se simptomi pogoršavaju spusti se što pre
Prilagodjavanje se događa u prvih 1-3 dana na određenoj visini, ali to varira kod pojedinaca. Potpuna aklimatizacija traje mnogo duže. Ne postoje pouzdani faktori za predviđanje dobre aklimatizacije, osim dobre volje pojedinca za slušanje vlastitog tela. Lekovi, npr. acetazolamid, se mogu koristiti pre uspona kod sklonih osoba ili kad je uspon neizbežno viši od planiranog. Nekoliko istraživanja pokazalo je značajno smanjenje simptoma akutne visinske bolesti profilaktičkom upotrebom 350-500 mg acetazolamida dvaput dnevno. Manje doze (125 mg dvaput dnevno) ublažuju simptome i smanjuju mogućnost nuspojava. Lečenje acetazolamidom je potrebno početi najmanje jedan dan pre uspona i nastaviti dok se ne postigne odgovarajuća aklimatizacija. Najčešće nuspojave ovog lečenja su trnci (parestezija) i pojačano mokrenje, ali se obično dobro podnose.
Deksametazon (4 mg svakih 6 sati) smanjuje pojavu i težinu akutne visinske bolesti iznad 4000m. Niže doze ili ista doza dana svakih 12 sati manje su delotvorne. Lečenje počinje nekoliko sati pre uspona. Ovo nije prvi lek izbora zbog niza mogućnih nuspojava. Ipak, može biti koristan kod osoba koje se moraju naglo popeti, vrlo su sklone razvoju akutne visinske bolesti ili su alergične na acetazolamid.
Zlatna pravila visinske bolesti
1. Potpuno je normalno dobiti visinsku bolest. Nije potrebno i umreti od nje.
2. Svaka bolest na visini iznad 2500 m je visinska bolest dok se ne dokaze suprotno.
3. Nikad se ne penji na veću visinu ako imaš simptome akutne visinske bolesti.
4. Ako se simptomi akutne visinske bolesti ne povlače nakon 24 – 48 sati ili se pogoršavaju potreban je hitan silazak. Ne sme se čekati jutro. Potreban je silazak bar do zadnje visine gde si se osećao/la dobro nakon ustajanja.
5. Osobu sa simptomima visinske bolesti ne smete ostavljati samu.
Literatura:
1. P W Barry, and A J Pollard Altitude illness BMJ. 2003 April 26;
2. Basnyat B. The Pilgrim at High Altitude. 2006. High altitude medicine & biology.
3. Hackett P, Roach R.” High altitude cerebral edema”. High altitude Medicine & biology.
4. Maggiorini M, Buhler B, Walter M, et al. Prevalence of acute mountain sickness in the Alps
5. Honigman B, Theis MK, Koziol-McLain J, Acute mountain sickness in a general tourist population at moderate altitudes. Ann Intern Med 1993;
6. Duplain H, Sartori C, Scherrer U. Maladies de haute altitude. Rev Med Suisse 2007;
7. Altitude Illness – Cerebral Syndromes Medicine.
8. Rupert J. Koehle M. “Evidence for a genetic basis for altitude-related illness”.
9. Familydoctor.org. High-altitude Illnes: How to Avoid It and How to Treat It.
10. Hackett P. Roach R. “High-altitude illness”. The New England Journal of medicine.
Naravno, za sva pitanja, tu smo da pomognemo, te nam se možete obratiti na našoj kontakt stranici.
Dragan Jaćimović, UIAA I vodič